近日，神經(jīng)外科在磁共振科研團(tuán)隊(duì)的協(xié)助下，成功開展一例基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

2019年8月，女性患者謝某，因頭暈20余天、行走不穩(wěn)入我院求診，神經(jīng)外科接診后即予以常規(guī)CT平掃及CTA檢查，發(fā)現(xiàn)患者的右側(cè)椎動(dòng)脈V3-4移行段動(dòng)脈瘤，遠(yuǎn)側(cè)末段輕度狹窄。劉勝初主任醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、CTA表現(xiàn)，認(rèn)為輕度狹窄不能解釋患者的臨床癥狀，結(jié)合自己的大量臨床經(jīng)驗(yàn)，判斷該患者可能是椎-基底動(dòng)脈夾層撕裂，后循環(huán)缺血引起癥狀。但是苦于沒有夾層動(dòng)脈瘤的起始點(diǎn)及3-D空間結(jié)構(gòu)等第一手的直接影像證據(jù)，診斷不明，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。因?yàn)?，就?月份，我院1例基底動(dòng)脈夾層的患者，對我院治療水平不放心，轉(zhuǎn)去廣州某著名醫(yī)院進(jìn)行支架植入術(shù)，術(shù)后即發(fā)生穿支血管事件而腦干梗死、出血，搶救無效去世。血淋淋的教訓(xùn)，讓劉主任面對這樣的棘手病例慎之又慎：腦后循環(huán)夾層動(dòng)脈瘤隨著夾層進(jìn)展不但會(huì)影響穿支、分支供血，而且可能夾層破裂出血，造成無法搶救的致命后果。他當(dāng)機(jī)立斷致電放射科，要求應(yīng)用磁共振高分辨血管壁成像觀察謝某的基底動(dòng)脈情況。曾俊杰博士接電后，當(dāng)天晚上與技術(shù)員郭遠(yuǎn)清為患者加班急診檢查，做完檢查后已是晚上11點(diǎn)，但他們?nèi)匀蛔屑?xì)分析圖像，明確了患者右側(cè)椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈存在夾層動(dòng)脈瘤，夾層的起止與長度、內(nèi)膜撕裂的形態(tài)、穿支血管開口部位，出具詳細(xì)診斷報(bào)告后立即短信通知了劉勝初主任醫(yī)師。次日，劉勝初主任醫(yī)師依據(jù)影像學(xué)資料（見附圖1），堅(jiān)定了成功手術(shù)的信心，術(shù)前與放射科團(tuán)隊(duì)討論后制定了手術(shù)方案。

圖1a.謝某，CTA：右側(cè)椎動(dòng)脈V3段動(dòng)脈瘤(箭頭)，遠(yuǎn)側(cè)管腔輕度狹窄，未見夾層證據(jù)

圖1b、c. 謝某, MRI高分辨血管壁成像：右側(cè)椎動(dòng)脈V3段夾層動(dòng)脈瘤，瘤腔位于假腔

1d 謝某， MRI高分辨血管壁成像：真假腔清晰識(shí)別，撕裂內(nèi)膜橫貫椎動(dòng)脈顱內(nèi)段全程

在介入導(dǎo)管室，劉勝初與他的介入團(tuán)隊(duì)，依據(jù)術(shù)前CTA、磁共振血管壁成像和術(shù)中DSA下腦血管造影資料，按照既定的方案，兩端越過右椎-基底夾層動(dòng)脈瘤植入了2枚接吻支架，術(shù)后5天，患者頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)步行出院。1月后患者復(fù)查顱腦CTA，右椎動(dòng)脈V4段及基底動(dòng)脈起始中度狹窄解除，無瘤樣擴(kuò)張，頭暈癥狀基本消失。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)步，腦血管病逐年遞升，已成為臨床死亡原因第一大類疾病。基底動(dòng)脈為腦干、小腦和大腦后循環(huán)的主要供血血管，腦干俗稱生命中樞，穿支血管閉塞可造成致命的后果?；讋?dòng)脈病變包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤、夾層、壁間血腫、動(dòng)脈炎等，傳統(tǒng)的顱內(nèi)血管成像方法包括CT血管成像(CTA)、MR血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影（DSA)等，均是基于管腔成像，不能顯示管壁結(jié)構(gòu)，在全面顯示夾層壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜片、斑塊活動(dòng)性、內(nèi)膜炎癥等特征時(shí)存在困難；而且對顱內(nèi)動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈夾層經(jīng)常漏診，導(dǎo)致治療失敗。作為傳統(tǒng)血管成像的補(bǔ)充和優(yōu)化，高分辨MRI血管壁成像技術(shù)可直接顯示血管的管壁結(jié)構(gòu)，直接顯示頭頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈管壁病變特征，清晰顯示內(nèi)膜瓣、雙腔征及壁內(nèi)血腫等直接征象，全面評(píng)價(jià)血管管壁，幫助鑒別管腔狹窄原因，具有良好的發(fā)展前景。然而，磁共振血管壁成像要求3.0T及以上的磁共振掃描儀才能提供足夠的分辨率和圖像清晰度，1.5T磁共振掃描儀性能離信噪比要求距離較大，能否解決上述問題依然是一個(gè)未知數(shù)。為了解決顱內(nèi)動(dòng)脈血管評(píng)估的需求，從2018年10月份開始，在科主任黃志明的支持下，曾俊杰博士及團(tuán)隊(duì)成員李玉民、古宇華、李嘉勇、李錦華、郭遠(yuǎn)清，反復(fù)試驗(yàn)并向GE公司工程師請教，歷經(jīng)4個(gè)月有余，終于摸索出來一套1.5T磁共振血管壁成像的序列包。

為了適應(yīng)臨床和患者的迫切需求，放射科曾俊杰博士科研小組與神經(jīng)外科劉勝初團(tuán)隊(duì)、神經(jīng)內(nèi)科朱敏真團(tuán)隊(duì)密切合作，共同探索，開展磁共振顱內(nèi)血管壁高分辨成像技術(shù)已6個(gè)月有余，迄今已成功完成13例患者的顱內(nèi)血管壁高分辨成像，共診斷顱內(nèi)基底動(dòng)脈夾層2例，椎動(dòng)脈或椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈夾層2例，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層3例，大腦中動(dòng)脈夾層1例，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血栓、活動(dòng)性斑塊及靜止性斑塊5例，為臨床解決了實(shí)際問題。

MRI血管壁成像可明確動(dòng)脈夾層的診斷，判斷真假腔，評(píng)估內(nèi)膜片撕裂的長度、形態(tài)，穿支血管開口特征等；還能夠評(píng)估動(dòng)脈狹窄或擴(kuò)張?jiān)颉?dòng)脈斑塊活動(dòng)性、血栓、壁間血腫、動(dòng)脈炎、煙霧病病因、可逆性動(dòng)脈收縮綜合征、預(yù)測顱內(nèi)未破裂囊狀動(dòng)脈瘤的進(jìn)展等，在國內(nèi)外一些大型研究型醫(yī)院、神經(jīng)疾病中心已得到廣泛應(yīng)用與探索，部分高端醫(yī)院借助設(shè)備優(yōu)勢，已在開展大腦中動(dòng)脈3、4級(jí)分支管壁評(píng)估的探索。由于該技術(shù)軟組織分辨率高、可重復(fù)性好、無輻射、安全無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能清晰顯示顱內(nèi)血管壁形態(tài)及結(jié)構(gòu)，有利于醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)血管病變，制定更合理的治療策略。未來，在我院有廣闊的應(yīng)用空間，為滿足河源人民的醫(yī)療需求、促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展助一臂之力。

圖2a，另一患者，CTA可見左側(cè)椎動(dòng)脈V4段中度狹窄，未見夾層

圖2b，同一患者DSA，可見左側(cè)椎動(dòng)脈V4段中度狹窄，未見夾層

2c，同一患者，MRI高分辨血管壁成像：左椎動(dòng)脈夾層，低信號(hào)真腔與高信號(hào)假腔清晰識(shí)別

圖2d  MRI高分辨血管壁成像：左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，真假腔清晰識(shí)別，撕裂內(nèi)膜炎癥

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