省醫(yī)在河源     名醫(yī)在身邊

近日，一位患者因腦出血輾轉(zhuǎn)到我院神經(jīng)外科就診，入院后完善顱腦CT、CTA等檢查，診斷考慮：顱內(nèi)巨大多發(fā)動(dòng)脈瘤合并腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血，再次出血的風(fēng)險(xiǎn)極大，患者高齡，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，且患者家屬經(jīng)濟(jì)困難。

▲入院CT顯示的病灶及腦出血

▲箭頭為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形

我院副院長(zhǎng)、神經(jīng)外科學(xué)科帶頭人王鵬，神經(jīng)外科客座教授陳光忠，介入手術(shù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合進(jìn)行術(shù)前討論認(rèn)為：患者多發(fā)動(dòng)脈瘤，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤巨大，右側(cè)大腦前動(dòng)脈瘤A4段動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈與右側(cè)枕頂葉交界區(qū)動(dòng)靜脈畸形主要供血?jiǎng)用}密切相關(guān)，出血責(zé)任血管為：右側(cè)枕頂葉交界區(qū)動(dòng)靜脈畸形，建議進(jìn)一步完善腦血管造影（DSA）辨別。

全腦血管造影提示大腦前動(dòng)脈為主要供血?jiǎng)用}，大腦后動(dòng)脈參與供血（同時(shí)可見動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形），大腦前動(dòng)脈A4動(dòng)脈瘤瘤體不規(guī)則、但瘤壁尚平滑，非破裂形態(tài)；遠(yuǎn)端動(dòng)靜脈畸形為大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈分支等多支血管供血，巢里可見動(dòng)脈瘤樣改變，瘤頂突出，考慮為出血病灶。

結(jié)合患者身體情況和手術(shù)意愿，副院長(zhǎng)王鵬邀請(qǐng)影像科、麻醉科等科室進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。最后擬定治療方案：經(jīng)右側(cè)大腦前動(dòng)脈部分栓塞右側(cè)枕頂葉交界區(qū)動(dòng)靜脈畸形，達(dá)到栓塞瘤巢內(nèi)動(dòng)脈瘤為止血目的，因近端動(dòng)脈瘤為動(dòng)靜脈畸形引起的血流動(dòng)力學(xué)改變所致，有較高破裂風(fēng)險(xiǎn)，可由同一通路一并解決；右側(cè)頸內(nèi)C4段巨大動(dòng)脈瘤非本次出血責(zé)任灶，暫不予處理?？紤]患者年齡大，手術(shù)及麻醉時(shí)間應(yīng)盡量縮短，較少操作步驟，減輕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合Marathon漂浮導(dǎo)管恰好可與Visee彈簧圈兼容，決定使用一根Marathon導(dǎo)管同時(shí)解決動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形，一“管”到底，同時(shí)也能減少手術(shù)耗材費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

▲注膠前后對(duì)比

▲致密填塞的動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形

手術(shù)由我科客座教授陳光忠親自主刀，術(shù)中先使用彈簧圈單栓動(dòng)脈瘤，然后將漂浮導(dǎo)管送至動(dòng)靜脈畸形瘺口，采用液態(tài)材料栓塞。Marathon微導(dǎo)管精準(zhǔn)到位后使用兼容的彈簧圈小心填塞A4動(dòng)脈瘤，達(dá)到致密栓塞。然后微導(dǎo)管繼續(xù)朝遠(yuǎn)端超選，精準(zhǔn)到位動(dòng)靜脈畸形巢，使用液體栓塞材料彌散栓塞，畸形巢內(nèi)動(dòng)脈瘤被膠水填充后不再顯影。因已達(dá)到止血治療目的，按計(jì)劃決定不再予更改通路栓塞其他供血?jiǎng)用}。術(shù)后患者無(wú)不適，恢復(fù)迅速，目前已順利出院。

科普小知識(shí)

  腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是指腦內(nèi)動(dòng)脈與靜脈直接交通，并相互纏繞形成結(jié)構(gòu)紊亂的畸形血管巢（nidus）。鏡下血管壁平滑肌增生、成纖維細(xì)胞（纖維母細(xì)胞）浸潤(rùn)及結(jié)締組織增多。血管巢內(nèi)一般無(wú)腦組織，可見膠質(zhì)增生及不同時(shí)期的出血，但彌漫性AVM者病變區(qū)內(nèi)仍可見腦組織。血管巢為3cm及以下者易出血，病死率與致殘率均約30%。發(fā)病率約1.3/10萬(wàn)人，常于20—40歲出現(xiàn)癥狀，反復(fù)頭痛、癲癇、腦出血為最主要臨床癥狀，也可出現(xiàn)其他腦神經(jīng)功能障礙及合并腦積水。

  顱內(nèi)AVM合并動(dòng)脈瘤占比約18%，其發(fā)生顱內(nèi)出血及再出血概率遠(yuǎn)比只存在AVM或者動(dòng)脈瘤的幾率高。顱內(nèi)AVM合并動(dòng)脈瘤的機(jī)制目前仍存在爭(zhēng)議，主要有三種學(xué)說(shuō)：偶然巧合學(xué)說(shuō)、存在先天性兩種缺陷學(xué)說(shuō)、血流動(dòng)力性相關(guān)學(xué)說(shuō)。

 目前用于診斷AVM合并動(dòng)脈瘤并不困難，檢查方式主要有CT、MRI、DSA，DSA-3D是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

  因顱內(nèi)AVM合并動(dòng)脈瘤出血幾率高，有較高的致殘率及致死率，建議一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。顱內(nèi)AVM與動(dòng)脈瘤二者之間如何處理，或者先處理誰(shuí)，成為手術(shù)的關(guān)鍵與爭(zhēng)論所在。此病例精彩之處在于能結(jié)合血管形態(tài)、病灶構(gòu)筑、材料學(xué)性能，一條通道一“管”到底栓塞治療，讓手術(shù)變得簡(jiǎn)約、藝術(shù)、安全。

專家簡(jiǎn)介

陳光忠

河源市人民醫(yī)院神經(jīng)外科客座教授

神經(jīng)介入培訓(xùn)基地主任、醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師

主要社會(huì)任職：

●國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治專家委員會(huì)缺血性卒中外科專家委員會(huì)常務(wù)委員

●國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中心神經(jīng)介入專委會(huì)委員

●廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入醫(yī)師分會(huì)主任委員

●廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦血管病介入專委會(huì)首屆主任委員

●《中國(guó)腦血管病雜志》、《介入放射學(xué)雜志》編委

擅長(zhǎng)腦、脊髓血管疾病的血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療。尤其對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腦動(dòng)脈狹窄和顱內(nèi)靜脈竇血栓等腦血管疾病的微創(chuàng)介入治療及頸動(dòng)脈狹窄的內(nèi)膜剝脫和介入、頸動(dòng)脈慢性閉塞再通的復(fù)合手術(shù)等具有較深的造詣。

王鵬

副院長(zhǎng)、神經(jīng)外科學(xué)科帶頭人

主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、教授、碩士研究生導(dǎo)師

主要社會(huì)任職：

●廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科功能與脊柱脊髓亞專業(yè)組組長(zhǎng)

●廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才

●中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)委員

●廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員

●廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)委員

●廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)第三屆青委會(huì)副主任委員

擅長(zhǎng)顯微手術(shù)治療顱內(nèi)和椎管內(nèi)各種腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、海綿狀血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤、膽脂瘤、血管母細(xì)胞瘤等。在三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的微血管減壓術(shù)、復(fù)雜腦積水等疾病的外科治療上具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。專長(zhǎng)于脊髓脊柱疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療。

門診時(shí)間：每周四上午

楊建雄

神經(jīng)外科主任兼一區(qū)主任

主任醫(yī)師

主要社會(huì)任職：

●河源市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)主任委員

●廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專委會(huì)副主任委員

從事神經(jīng)外科工作20多年。獲得市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)1次，二等獎(jiǎng)2次，三等獎(jiǎng)1次。發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文10多篇。專長(zhǎng)：顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管、先天畸形等神經(jīng)外科疾病的診治，對(duì)重型顱腦損傷、高血壓腦出血等有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

門診時(shí)間：每周二上午

葉志其

神經(jīng)外科一區(qū)副主任兼神經(jīng)外科二區(qū)負(fù)責(zé)人

主任醫(yī)師、外科第三黨支部書記

主要社會(huì)任職：

●河源市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)副主任委員、秘書長(zhǎng)

●廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專委會(huì)常委

對(duì)神經(jīng)外科常見疾病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，如：腦腫瘤、顱腦損傷、腦出血、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、顱內(nèi)感染、各種先天畸形等，對(duì)重型顱腦損傷的手術(shù)救治、高血壓腦出血的各種手術(shù)治療有深度造詣和獨(dú)到見解，能開展腦腫瘤、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等疾病在顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。

門診時(shí)間：每周一上午

鐘云天

神經(jīng)外科副主任醫(yī)師

2004年廣東醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系本科畢業(yè)，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院在職研究生結(jié)業(yè)；專業(yè)擅長(zhǎng)：顱腦創(chuàng)傷及神經(jīng)重癥的臨床救治，腦出血的病因?qū)W診斷及手術(shù)治療，腦動(dòng)脈瘤、腦AVM、DAVF、煙霧病等腦血管病的DSA診斷及相關(guān)介入治療。主持或參與多項(xiàng)市級(jí)相關(guān)專業(yè)的科研立項(xiàng)課題，在省級(jí)及國(guó)家級(jí)刊物上發(fā)表專業(yè)論文多篇。

門診時(shí)間：每周五全天

葉錦歡

神經(jīng)外科副主任醫(yī)師

2007年畢業(yè)于中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院臨床本科，2019年于廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管介入組進(jìn)修一年。從事神經(jīng)外科十余年，擅長(zhǎng)腦血管疾病、顱腦損傷及神經(jīng)外科重癥等?？萍膊〉脑\治。

門診時(shí)間：每周一下午